湘潭：聚力“四度” 夯实医保基金监管“安全线”

2023-08-21 21:31:14来源：湖南日报

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湖南日报·新湖南客户端8月21日讯（通讯员文博）笔者今天从湘潭市医保局获悉，今年来，该市将守护人民群众“看病钱”作为医保部门头等大事来抓，做到守土有责不动摇、守土担责不含糊、守土尽责不懈怠，基金监管工作成效位于全省前列。

加强监管“强度”。为进一步规范医保基金使用，巩固全市打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作成效，湘潭市建立健全《医药机构医疗保障定点准入和退出流程》《定点医药机构稽核流程图》等7项内控制度，从源头堵塞制度漏洞，加强基金全链条管控。今年上半年，全市参保人数255.09万人，基金收入16.55亿元，医保部门通过日常稽核、智能审核、交叉飞行检查、重点领域专项检查等方式，处理违法违规定点医药机构388家次，暂停医保定点协议23家，解除协议3家，追回医保基金1085.73万元（含行政处罚220.76万元），另有市交叉检查发现的405.43万元正在处理中，形成了基金监管高压态势。

拓宽监管“维度”。湘潭市建立行刑衔接机制，市医保局和市公安局成立打击欺诈骗保联合办案专班，今年以来，市医保局向公安部门移送涉嫌犯罪问题线索2条，全部刑事立案侦查，刑事拘留1人，取保候审2人，初步查出涉嫌违法骗取医保基金20余万元，其中一诊所涉嫌骗取医保基金典型案例被央视《东方时空》《社会与法》栏目报道。同时，联合卫健、市场、消防等部门，开展“双随机一公开”监督检查定点医药机构33家，暂停定点医药机构协议12家，立案调查4家；联合发改、卫健部门，建立医保信用管理制度，制定信用管理实施细则，开展定点医疗机构、定点零售药店和医保医师3个信用主体评价，完成市本级定点医药机构及医保医师的信用信息采集工作。

提高监管“精度”。今年以来，湘潭市以入选反欺诈大数据监管工作省级试点为契机，结合DRG等核心工作，建立数据分析模型和筛选规则。因地制宜打造“提升监管能力、明确监管思路，开展数据分析、摸排疑点线索，汇聚各方智慧、协同专项评查”DRG监管新模式。建立分步骤、深入式地高套多编问题“六步法”检查思路，针对DRG付费常见问题完善分析规则、封闭式双人式评审机制。重点抽查病例700余份，确认问题病例200余份，追回基金损失134万元。

提升监管“热度”。该市以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’为主题，开展2023年医保基金监管集中宣传月活动，采取“召开现场新闻发布会”“万楼青年码头现场宣传”“市民热线局长专栏访谈”“线上有奖答题”等多种方式，引导群众正确认识基本医保功能定位，合理有序就医，主动维护医保制度的稳定运行。聘请14名来自社会各界的监督员，配备监督员工作证，多次召开医保基金社会监督员工作会议，共同参与医疗保障基金监督和宣传工作。

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